Principios generales de psicofarmacología

Feb-2001

 Francesc Puigventós.

Servei de Farmàcia

 

 

 

Aspectos básicos

 Clasificación psicofármacos y nomenclatura.

 Farmacocinética básica

 Farmacogenética: Polimorfismo y variabilidad

 Farmacodinamia: Estructura, Neurotransmión, receptores.

 Efectos secundarios o colaterales. Interacciones.

Cuestiones práctica. Los psicofármacos en la asistencia.

 

 

 

 

 

Muchos medicamentos:

-Concepto de sustancia psicoactiva y de psicofármaco

Una  primera  diferenciacion seria distinguir  entre  "SUSTANCIAS PSICOACTIVAS "  y "PSICOFARMACOS " considerando como tales aqellos medicametos  que se utilizan en la terapeutica de las patologias mentales.

1.SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. Virtualmente  toda  sociedad en la historia de  la  humanidad  ha utilizado  al  menos  una sustancia psicoactiva,  que  ha  estado aprobada por la sociedad e incorporada a sus costumbres y tradiciones.  

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN LAS SOCIEDADES PREINDUSTRIALES

Sociedad

Preparado

Agente farmacológico

Indios de Bolivia

Coca

Cocaina Estimulante central

Indios Norteamerica

Tabaco

Nicotina. Agonista ganglios colinergicos

Asia suroeste

Opio

Morfina y otros

India, Norte Africa

Cannabis

THC Sedante

Amerindios

Mescal

Mescalina Alucinogenos

Universal

Vinos, cervezas, ...

Etanol. Sedante

 

 

 

 

 

2. MEDICAMENTOS CON EFECTOS CENTRALES

Ejemplos:

Analgésicos, Betabloqueantes.

Interferon alfa, Efavirenz.

 

 

 

 

3. PSICOFARMACOS

En la decada  de los 50-60 es la que define en  el  tiempo  la aparición  de  las primeras moleculas con alta  eficacia  en  el tratamiento  de  las  psicosis.

Nomenclatura: Actualmente todavia en algunos casos se utiliza  una terminologia   plagada   de  nombres  tradcionales   de origen

grecolatino, procedente de la teoria y "ciencia médica" del siglo 19 y principos del 20.

Así cuando se revisa la calsificación de los psicofarmacos.

TERMINOLOGIA: PSICOLEPTICO, PSICOANALEPTICO, NEUROLEPTICO,  NOOTROPICOS TIMOANALEPTICO, TRANQUILIZANTES  MAYORES,   MENORES, PSICOTROPOS, ETC

psykhee: organo del pensamiento y de la razónneuro: nervio

thymos: mente, espíritu, alma, en relación a emociones

analeepsis: recuperación, levantamiento

leeptikos: asumido

(Dic. Dorland)

 

 

 

 

 

Efectivamente,  esta terminologia todavia pervive hasta  nuestros dias,  y asi la denominada clasificación Anatomica,  empleada  en los estudios de utilización de medicamentos a nivel internacional y   aceptdada   en  nuestro  pais  para  la   clasificacion   de

especialidades  farmaceuticas, se basa en un nomenclatura  similar.

 CLASIFICACION "ANATOMICA"

N05 PSICOLEPTICOS

N05A NEUROLEPTICOS

N05B HIPNOTICOS Y SEDANTES

N05C TRANQUILIZANTES


N06 PSICOANALEPTICOS

N06A ANTIDEPRESIVOS TIMOANALEPTICOS

N06B PSICOESTIMULANTES

N06C COMBINACIONES DE PSICOLEPTICOS Y PSICONALELPTICOS

N06D NOOTROPICOS

N06E NEUROTONICOS

 

 

 

 

 

Para clarificar las cosas creo más adecuado el enfoque terapeutico, que permite definir mejor de que hablamos, cunado tratamos de psicofarmacos.

CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN PSICOTERAPEUTICA

Subgrupos principales

 

1 FARMACOS ANTIDEPRESIVOS

2 FARMACOS ANTIPSICOTICOS

3 FARMACOS HIPNOTICOS, SEDANTES, ANSIOLITICOS

4 FARMACOS REGULADORES HUMOR

 

 

 

 

  

Antidepresivos, clasificación

IMAO

IMAO-R

Fenelcina, Iproniacida, Tranilcipromina

Moclobemida

TRICICLICOS

 

 

HETEROCICLICOS

Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Desipramina, Clomipramina, Doxepina, Dotiepina, Trimipramina, Lofepramina

Maprotilina, Mianserina,

Nefazodona, Trazodona, Etoperidina, Perlindil, Oxitriptan

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS)

Fluoxetina , Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram

"NUEVOS ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS"

Venlafaxina (IRSNA),

Mirtazapina (NASSA)

Reboxetina (ISRNA)

"SUPER-ATIPICOS"

Hypericum perforatum (Hierba de San Juan)

 

 

 

 

FARMACOS ANTIPSICOTICOS 

Antipsicóticos

Fenotiazinas

Clorpromazina, Levomepromazina, Perfenazina, Tioridazina, Trifluoperazina

Butirofenonas

Haloperidol

Tioxantenos

Zuclopentixol

Atipicos

Clozapina

Olanzapina

Risperidona

Quetiapina

 

 

 

 

Ansioliticos, hipnóticos, sedantes

BENZODIACEPINAS DE ACCION LARGA : t1/2: 12-100 horas

Flurazepam, Clorazepato, Diazepam, Halazepam, Nitrazepam*, Clordiazepoxido, Flunitrazepam*, Bromazepam

BENZODIACEPINAS DE ACCION INTERMEDIA t1/2: 6-12 horas

Alprazolam*, Lorazepam *, Lormetazepam, Oxacepam*

BENZODIACEPINAS DE ACCION CORTAt1/2: 1-4 horas

Triazolam*, Midazolam

"ANALOGOS" t1/2: 2-6 horas

Zoplicona*, Zolpidem*

MISCELANEA "HISTORICA"

Clometiazol

Meprobramato

Barbitúricos, Hidratro de Cloral

Antihistamínicos

 

 

 

 

Reguladores del humor

Litio

 Anticonvulsivantes

Carbamacepina, Valproico

 

 

 

 

 FARMACOCINETICA

  

 

Aspectos de interés:

T1/2,

Tmax,

Cmax,

Vd,

Biodisponibilidad

Metabolismo

 

 

 

 

 

 

Tabla 1. Parámetros farmacocinéticos de los ISRS

 

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Absorción

80%

94%

64%

44%

100%

Tmax (horas)

6-8

5

5

6-8

2-4

Vd (L/Kg)

20-42

5

17

20

14

T1/2 (horas)

48

15

10-16

26

33

T1/2metab.

168 *

--

--

62-104**

 

Unión a prot.plas

95 %

77%

94%

99%

50%

* Metabolito muy activo. ** Metabolito muy poco activo

 

 

 

 

- Absorción. Los ISRS se absorben muy bien en el intestino, aunque de forma relativamente lenta. Unicamente cabe resaltar el caso de la Sertralina, que debe administrase con el estómago lleno para mejorar significativamente, hasta un 40 %, la absorción. Los demás ISRS pueden tomarse con alimentos o con el estómago vacio.

- T max. Nos informa de cuando se presenta el pico máximo de concentración del fármaco en sangre. Nos puede orientar sobre cuando es esperable el efecto máximo de los efectos secundarios, que será entre las 4 y 8 horas después de su administración.

- Vd (Volumen de distribución). Es muy alto como corresponde a fármacos que difunden muy bien a todos los compartimientos del organismo y tiene pocas implicaciones prácticas.

- Unión a proteinas plasmáticos. Es alta para Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina. Teóricamente podrían desplazar a otros fármacos de sus uniones a dichas proteinas y causar toxicidad, pero suele establecerse un reequilibrio en su difusión y eliminación y por tanto tiene pocas implicaciones clínicas.

- Eliminación. Los ISRS se metabolizan en el hígado. La duración de los niveles en sangre se expresan en la T 1/2 (Vida media o semivida de eliminación), que es el tiempo en que la concentración del fármaco en sangre pasa a la mitad. Los ISRS presentan una T 1/2 del orden de 15-30 horas, lo que permite administrarlos una vez al día con pocas fluctuaciones de los niveles en sangre. Sin embargo Fluoxetina tiene unos valores distintos: Su T1/2 es extraordinariamente larga. Además presenta un metabolito activo con T1/2 todavía mas larga ( 5-7 días). Además en la administración repetida la Fluoxetina produce una autoinhibición de su propio metabolismo y los valores de su T1/2 pueden alargarse todavía más (19 días para norfluoxetina)..

 Ejemplo benzodiacepinas

 

Semivida plamática. horas

Velocidad absorción

Metabolitos activos

Flurazepam

51-100

Muy rápida

  

Clorazepato

30-60

Rápida

  

Diazepam

15-60

Muy rápida

  

Nitrazepam

25-30

Rápida

  

Clordiazepóxido

7-28

Lenta

  

Flunitrazepam

15-24

Muy rápida

  

Bromazepam

8-19

Muy rápida

  
       

Alprazolam

11-13

Muy rápida

No

Lorazepam

12

Lenta

No

Lormetazepam

10

Muy rápida

  

Oxacepam

7-10

Lenta

No
       

Triazolam

2-4

Muy rápida

No

MIdazolam

1-3

Muy rápida

No

Zolpidem

2-5

Muy rápida

No

Zoplicona

5-6

Muy rápida

No

 

 

 

 

METABOLISMO DE LOS FARMACOS 

EL CITOCROMO P450, SU PAPEL EN EL METABOLISMO DE LOS ISRS y LAS INTERACCIONES.

Los sistemas enzimáticos responsables de la biotransformacion de los ISRS están situados en su mayoría en la fracción microsomal del retículo endoplasmático liso de las células hepáticas. La mayoría de estas reacciones oxidativas son llevadas a cabo por una gran grupo de isoenzimas denominados Citocromos P-450. Hay que señalar tres aspectos importantes:

a) Los enzimas se agrupan en familias y subfamilias En humanos las más importantes son cuatro: CYP1A2, CYP2C, CYP2D y CYP3A. Cada medicamento es metabolizado de forma preferente por enzimas de una de dichas familias.

b) Existencia de polimorfismo genético. El gen que regula la expresión de un determinado enzima del CIT-P450 puede expresarse en forma de dos fenotipos: metabolizadores normales y metabolizadores lentos. Cuando el porcentaje de una población que expresa el fenotipo minoritario supera al 1 %, se dice que es un gen polimórfico. Genes polimórficos han sido demostrados en varias familias de CIT-P450, lo que implica que un % de la población eliminirá muy lentamente el fármacos y el riesgo de toxicidad o de efectos secundarios es mayor.

c) Inhibición e inducción enzimáticos. Determinados medicamentos pueden actuar con inhibidores enzimáticos enlenteciendo los procesos metabólicos de los enzimas del CIT-P450, mientras que otros medicamentos son inductores enzimáticos, acelerando las reacciones. La mayoría de los ISRS son inhibidores enzimáticos de diferentes familias del CIT-P450 (tabla 2), por lo que sus interacciones potenciales de los ISRS son muy elevadas.

 

 

 EL CITOCROMO P450 HEPATICO: Polimorfismo

 

 Ejemplo.

Estudio de genotipo del Citocromo P450-2D6 en pacientes psiquiátricos ((De Leon J et al Am J Psychiatry 1998, 155:1275-80)

Se estudian 100 pacientes consecutivamente ingresados

12 pacientes presentan defciciencia de CYPP2D6: 8 presentaron efectos secundarios sustanciales

4 pacientes presentaron un alelo 1 Xn o 2 Xn (metabolismo ultrarápido)

 

 

 

 

 

El futuro… la farmacogenética… 

 

 

 

 

 

 

 

 Farmacodinamia. Mecanismos muy complejos y múltiples:

 LA NEROTRANSMISION SINAPTICA  

 

 

 

A NIVEL MOLECULAR

Norepinefrina....

Dopamina....

Serotonina .....

 

 

 

 

A NIVEL DE VIAS NEURONALES

 

 Dopamine (DA) ( Fig. 4 and 5 )

1. the nigrostriatal pathway, from the subtantia nigra pars compacta to the striatum (this pathway contains about 75% of the dopamine in the brain).

2. the mesocorticolimbic pathways, from the ventral tegmental area to the limbic system and frontal cortex.

3. the tuberoinfundibular pathway, from hypothalamus to pituitary gland.

 

 

 

 

 PERO COMO ACTUAN LOS PSICOFARMACOS ?

 

 

 

 

 

Multitud de Receptores

: 

Dopamina . are 5 subtypes (D1 to D5)

D1 Estimula adenylyl cyclase (D5 es parecido a D1)

D2 Inhibe adenylyl cyclase (D3 and D4 es parecido a D2)

 

grupo D1

grupo D2
 

D1

D5

D2

D3

D4

Agonistas

skf 38393

Dopamina

Bromocriptina

Dopamina

Dopamina

Antagonistas

Alfa-Fupentixol

  

Haloperidol

Sulpiride

Clozapina

Distribución

N. Estriado

Hipotálamo

N. Estriado

T.olfatorio

CORTEX FRONTAL

 

 

Norepinefrina Presently, there are 11 subtypes of norepinephrine receptors, the main ones are:

alpha-1 Postsynaptic: smooth muscle, localized in heart, vas deferens and brain.

alpha-2 At least two types alpha-2A and -2B.

beta-1 Activates adenylyl cyclase (2nd messenger).

beta-2 Activates adenylyl cyclase.

 

Serotonin (5-HT) Presently, there are 14 subtypes of serotonin receptor, the main ones are:

5-HT1A Preferentially localized in raphe nuclei and hippocampus

5-HT1B In high concentrations in globus pallidus and substantia nigra.

5-HT1C In choroid plexus

5-HT1D High density in basal ganglia.

5-HT2 Highest level in cortex. Coupled to phosphoinositide hydrolysis.

5-HT3 May be a mixture of three subtypes, high density in peripheral nervous system and recently found in CNS.

 

Las diferentes vías de la Serotonina media en diferentes funciones del SNC. El efecto terapéutico dependerá de donde actuan preferentemente:

Así los ISRS

Vía cortex prefrontal: Efecto antidepresivo

Ganglios basales: Efecto sobre OCD

Corxtex límbico, hipocampo: Desórdenes de pánico

Hipotálamo: Bulimia

 

 

Como actuan los fármacos:

Ejemplo antidepresivos:

 

 

 

 

Implicaciones clinicas:

Eficacia, seguridad, interacciones

ADT

-NOREPINEFRINA

-SEROTONINA

-DOPAMINA

-HISTAMINA

-COLINERGICOS (ANTICOLINERIGICOS, ANTIMUSCARINICOS)

-CANALES SODIO

 

 

 

 

-Efectos colaterales de los antidepresivos tricíclicos

Seguridad

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ADT)

Los ADT presentan en mayor o menor grado efectos secundarios derivados de su antagonismo con:

los receptores muscarínicos

efectos de tipo anticolinérgico como sequedad de boca, visón borrosa, retención urinaria y estreñimiento

con los receptortes de tipo histaminérgico

sedación y aumento de peso

con los adrenoceptores de tipo alfa

hipotensión postural, mareo

Por varios mecanismos

toxicidad cardiaca como taquicardia y cambios del ECG ( anormalidades onda T, arritmias, disminución de la conducción) sobre todo en pacientes con patología cardiovascular o cuando se administran a dosis altas.

 

 

Efectos secundarios de los antidepresivos ISRS 

- Ejemplos centro del vómito, nivel gastrointestinal, eta

Perfil comparativo de efectos indeseables antidepresivos

Efecto adverso

ISRS% con el efecto adverso

ADT % con el efecto adverso

Diferencia %

Constipación

11

22

-11

Vertigo-mareos

14

23

-9

Hipotensión

9

16

-6

Boca seca

22

27

-5

Visión borrosa

10

14

-5

Sudoración

10

14

-4

Alteración urina

6

9

-3

Palpiatciones

4

5

-1

Fatiga

10

11

-1

Temblor

15

15

0

Anorexia

9

8

2

Nervisosimo

14

10

3

Agitación

12

8

4

Cefalea

18

14

4

Insomnio

12

7

5

Ansiedad

14

7

6

Diarrea

16

4

12

Nauseas

26

11

14

Trindale E CMAJ 1998; 159: 1245-52. Análisis 84 ensayos.

 

 

 

Los nuevos antidepresivos de última generación

Venlafaxina

"mecanismo de acción dual: inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina y muy debilmente de la dopamina"

 Nauseas 25-55 %

Somnoliencia 23 %, Insomnio 18 %

Sequedad de boca 22 %

Vértigo 19 %

HIPERTENSION 3-13 %, se recomienda monitorizar la PA en tratamientos a largo plazo.

 

 

Mirtazapina

"el primer antidepresivo que produce aumento de la transmisión noradrenégicos y seotoninérgico específica a nivel central" (NaSSA) "

Somnoliencia 23 %, somnoliencia transitoria 50 %, Sedación excesiva 19 %

Boca seca 25 %

Incremento apetito 11 %

Aumento de peso ( media 1,5 Kg) 10 %

Efectos antimuscarínicos, cardiovasculares y sobre SNC (vertigo, temblor) menos comunes que con Amitriptilina 4,9 % vs 9,1 %

Síntomas serotoninérgicos (insomnio, nausea, diarrea) muy infrecuentes

No se han comunicado casos de toxicidad cardiovascular severa, respiratoria o neurológica

Ocasionalmente: Neutropenia y agranulocitosis

 

 

Reboxetina

"inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina " (IRNA)

Sequedad de boca 27 %

Estreñimiento 17 %

Insomnio 14 %

Aumento de sudoración 14 %

Taquicardia sintomática 5 %

Vértigo 2 %

Retención urinaria 2 %

Impotencia 5 %

 

 

 

Perfil comparativo de efectos indeseables antidepresivos ISRS y ADT

FÁRMACO

SEDACIÓN

ANTICOLINERGIA

HIPOTENSIÓN

TOX. CARDÍIACA

CONVULSIÓN

PESO

1.- AD "CLÁSICOS"

Amitriptilina

++++

++++

+++

+++

+++

+++

2.- ISRS

Fluoxetina

0

0

0

+/-

++

0

3.- Otros AD , los "atípicos"

Mirtazapina

++

++

+++

++

+

0

Nefazodona

+++

+/-

+++

+/-

++

+

Venlafaxina

0

+

+/-

+/-

++

0

 

 

 

Algunos efectos inesperados....

 

ATENCIÓ AMB ELS ANTIDEPRESSIUS ISRS:

Hemorragia digestiva

En front d’alguns indicis que relacionaven aquests fàrmacs amb el risc d’hemorràgia digestiva i el fet comprovat que redueixen els nivells de serotonina intraplaquetària, després d’algunes setmanes de tractament, s’ha publicat un estudi cas-control, *BMJ 1999;319: 1106-9.en el que

- s’ha demostrat un augment del risc relatiu de tres cops en els malalts que reben aquests fàrmacs, que pot ser més alt si, al mateix temps, reben AINE.

- S’estima que el risc absolut d’hemorràgia digestiva per aquests pacients és de 1/8000 tractaments, similar al que es pot esperar amb dosis baixes d’ibuprofé

.

 

 

 

BENZODIACEPINAS

 

Efectos secundarios:

-Sedación, confusión mental , riesgo de caidas.

-Ataxia, amnesia anterógrada, deshinibición comportamiento

-Depresión respiratoria en EPOC

 

DEPENDENCIA FISICA:

-Sintomas de reirada: Insomnio, nauseas, vomitos, parestesias, irritabilidad, tiinitus, delirio, ocasionalemnte convulsiones

-Más frecuentes con Bz de T1/2 corta: Alprazolam, Lorazepam, menos con Clonazepam, diazepam.

 

Recomendación:

Bajar dosis como máximo un 25 % por semana

 

 

ANTIPSICOTICOS

 

Clorpromazina: Sedación, hipotensión postural, ganacia peso, efectos anticolinérgicos y efectos extrapiramidales ocasionales

Haloperidol y antipsicóticos clásicos presentan sintomas extrapiramidales como (50-70 %): distonía, acatisis, parkinsonismo y más raramente dicinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno.

 

Clozapina: es eficaz en pacientes esquizofrénicos resistentes a otros antipsicóticos. Puede producir agranulocitosis en un 1 %

Olanzapina: No produce agranulocitosis.

 

Olanzapina Haloperidol

Sindromes extrapiramidales 18 % 46,5 %

Discinesia tardía 1 % 5 % (incidencia anual acumulada)

 

 

SEDACION

EXTRAPIRAMIDALES

ANTICOLINERGICOS

HIPOTENSION ORTOSTATICA

Clorpromazina

+++

+

+++

+++

Haloperidol

+

+++

+

+

Olanzapina

+

-

+

+

 

 Reacciones extrapiramidales

Características

Incidencia

Aparición

Parkinsonismo

Rigidez, bradiquinesia, temblor

Alta

Gradual 5 a 30 días

Dsitonia aguda

Espasmos lengua, cara, cuello, espalda

Baja

Rápida 1-5 días

Acatisia

Agitación motora

Alta

Gradual 5 días a 3 meses

Diskinesia tardia

Movimientos faciales, coreiformes, distonia tronco

Alta

Lenta meses, años

Temblor perioral

Movieminto rápido labios

Baja

Lenta meses, años

 

 

Interacciones

 

 

Interacciones farmacodinámicas derivadas del mecanismo de acción del fármaco

Ejemplos:

Efectos sedantes de las benzodiacepinas + otros fármacos depresores SNC

Efectos anticolinérgicos de los antidepresivos clásicos, neurolépticos + otros fármacos

Efectos serotoninérgico de los antidepresivos ISRS + otros fármacos y productos (Sd serotoninérgico)

 

  INTERACCIONES CON LOS ANTIDEPRESIVOS : Farmacodinámicas

-Adición de efectos serotoninérgicos de medicamentos asociados

Sindrome serotoninérgico:  Criterios diagnósticos

A. Coincidiendo con la adición o incremento en la dosis de un agente serotoninérgico a un régimen terapéutico establecido, al menos tres de los siguientes estados clínicos deben estar presentes:

- Cambios del estado mental (confusión, hipomanías) - Agitación - Mioclonías - Hiperreflexia - Diaforesis - Escalofríos - Temblor - Diarrea - Incoordincación - Fiebre

B. Otras etiologías (infecciosas, metabólicas,...) deben haber sido descartadas,

C. Un agente neuroléptico no ha sido iniciado o no se ha incrementado su dosificación antes del inicio de los signos y síntoma referidos

 

 

 

Fármacos con actividad serotoninérgica

MECANISMOS DE ACCION

FARMACOS SEROTONINERGICOS

Incremento en la síntesis de serotonina

L-Triptófano

Disminución del metabolismo

IMAO A-Fenelzina, Tranilcipromina

IMAO B-Selegilina

Incremento de la liberación de serotonina

Anfetamina Cocaina Fenfluramina Reserpina

Incremento de la recaptación de serotonina

 

 

Antidepresivos tricíclicos ( Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina, Nortriptilina, ...)

ISRS ( Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram)

 Otros. Anfetamina, Cocaina, Dextrometorfan, meperidina

Agonistas de receptores de serotonina

Buspirona, LSD, Sumatriptan

Incremento dela actividad serotoninégica

Litio

Agonistas dopaminérgicos

Amantidina, Bromocriptina, Levodopa

 

 

Las interacciones farmacocinéticas

 

Los ISRS inhiben el metabolismo de los ADT, sobre todo Fluoxetina y Paroxetina por sus efectos sobre CYP2D. La administración conjunta de un ISRS y un ADT, pude dar lugar a elevación sustancial de niveles de este último y a la parición de efectos secundarios de tipo anticolinérgico.

Por ello cuando se proceda a sustituir un tratamiento antidepresivo por otro deberán tomarse una serie de precauciones y hacerlo de forma gradual. Ello es especialmente importante para el caso de los antidepresivos IMAO.

También tener en cuenta el largo efecto de la Fluoxetina tras su suspensión, lo que obliga a esperar hasta 5 semanas antes de iniciar el tratamiento con IMAO. (Tabla 3)

 

Tabla 3. Recomendaciones cuando se desee cambiar de un antidepresivo a otro.

Cambio a

Cambio de

ANTIDEPRESIVO TRICICLICO

MIANSERINA

FLUOXETINA

PAROXETINA

SERTRALINA

MOCLOBEMIDA(IMAO REVERS)

IMAO IRREVERS.

ANTIDEPRESIVO TRICICLICO

no intervalo libre

no intervalo libre

1 semana* intervalo

1 semana* intervalo

1 semana* intervalo

1 semana intervalo

1 semana interval

MIANSERINA

no intervalo libre

 

no interval libre

no interval libre

no interval libre

---**

1 semana interval

FLUOXETINA

Comenzar a dosis bajas$

comenzar a dosis bajas

 

comenzar a dosis bajas

Comenza a dosis bajas

---***

interval de 5 sem

PAROXETINA

Comenzar a dosis bajas$

comenzar a dosis bajas

comenzar a dosis bajas

 

Comenzar a dosis bajas

---***

interval de 2 sem

SERTRALINA

Comenzar a dosis bajas$

comenzar a dosis bajas

comenzar a dosis bajas

comenzar a dosis bajas

 

---***

Interval de 2 sem

MOCLOBEMIDA (IMAO REVERS)

Intervalo de 1 día**

intervalo de 1 día**

intervalo de 1 día**

intervalo de 1 día**

Intervalo de 1 día**

 

1 dia **

interval

IMAO IRREVERSIBLE

Intervalo de 2 semanas

intervalo de 2 semanas

intervalo de 2 semanas

intervalo de 2 semanas

Intervalo de 2 semanas

 

---****

 

 

*: Incluye el period de disminución progresiva de dosis. **: Falta de datos, el laboratorio fabricante recomienda no intervalo libre si se usan dosis bajas. ***: El laboratorio recomienda no intervalo libre con dosis de moclobemida hasta 150 mg/día, a los dos días puede aumentarse a 300 mg/día, si los ISRS eran utilizados a dosis altas, reducir la dosis antes de inicar la moclobemida. ****: El laboratorio recomienda no intervalo libre del antidepresivo, pero dos semanas de restricciones dietéticas. $: Pueden elevarse los niveles plasmáticos de los tricíclicos por inhibición del metabolismo de los ISRS.

 - Antiepilépticos: Fluoxetina y Fluvoxamina aumentan las concentraciones de Carbamacepina y Fenitoina. Fenitoina disminuye las concentraciones de Paroxetina.

- Teofilina. Niveles significativamente aumentados por Fluvoxamina

 

 

 

 

Otros aspectos a tener en cuenta:

1º) Polimedicación y automedicación

2º) los "remedidos naturales"

3º) Metabolismo y variabilidad

1. interacciones por polimedicación:

la duplicidad terapéutica.

  • La toma de un gran número de medicamentos sin causa justificada se da con cierta frecuencia en el ámbito de la psicofarmacología.

  • En ello intervienen factores como la automedicación, la polimedicación en pacientes dependientes que acuden a diferentes especialistas, el tratamiento a veces innecesario de los efectos secundarios producidos por los mismos fármacos ( insomnio, constipación,etc), o la existencia de especialidades farmacéuticas con asociaciones de psicofármacos .

  • El resultado es un elevado riesgo de aparición de interacciones y de efectos indeseables "que no vienen en los libros" porque se deben en realidad a duplicidades terapéuticas.

    • Ejemplo: CAPSULAS ANTIOBESIDAD

    En Hospital Son Dureta se publicaron varios casos de ingresos por reacciones adversas a cápsulas antiobesidad preparadas como formula magistral en que estaban presentes 12 componentes diferentes, entre ellos varios psicofármacos. De esta forma aparece iatrogenia por polifarmacia injustificada

     

     Polimedicación

     Los pacientes ancianos se caen...

     

      2. Las hierbas y los remedios "naturales"

    NOTA INFORMATIVA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO SOBRE EL RIESGO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON

    HYPERICUM PERFORATUM

    (HIERBA DE SAN JUAN).

     

    La Agencia Española del Medicamento considera necesario advertir que los productos que incluyen en su composición al Hypericum perforatum (hipérico, hierba de San Juan, y otros nombres, ver Anexo I)

    Indinavir. La interacción está muy probablemente relacionada con la inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450. Estos resultados conllevan implicaciones clínicas importantes

    Ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, teofilina y warfarina.

    Se recomienda a los profesionales sanitarios que pregunten a sus pacientes sobre un posible uso de productos con Hypericum perforatum y que notifiquen toda sospecha de interacción entre Hypericum perforatum y cualquier medicamento a los Centros Autonómicos o Regionales del Sistema Español de Farmacovigilancia.

     

    ANEXO II: ALGUNAS ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS Y OTROS PREPARADOS CON HYPERICUM PERFORATUM (lista no exhaustiva).

      Descripción

      Fabricante

    ABATE HAMON N-12 (PM) 140 GRAMOS

    Dom

    ARKOCAPSULAS HIPERICO 185MG 50 CAPSULAS

    Arkochim

    GRAGEA222S HERBALES KNEIPP HIERBA DE SAN JUAN 60 GRAGEAS

    Fher

    HERBOFLER CORAZONCILLO 50 G TROCISCOS

    Herbofler

    HERBOGONIA 50, 80, 100, 120 Y 150 GRAMOS TROCISCOS

    ACPGSAL

    HERBOLOTUS 80 GRAMOS TROCISCOS

    ACPGSAL

    HIPERICO AQUILEA 300MG 30 Y 60 COMPRIMIDOS

    Diviser Aquilea

    HIPERICO EL NATURALISTA 60 G TROCISCOS

    ACPGSAL

    HIPERICO ZEA MAIS 40 GRAMOS

    Zea Mais

    HYPERICUM NATYSAL 60 Y 120 CAPSULAS

    Natysal

    INFUSION BEKUNIS SOMNIFERO SEDANTE 25 SOBRES

    Diafarm

    KAJEL 300MG 30 y 60 COMPRIMIDOS

    Alacán

    LIMOSELA CONTRA EL STRESS 10 SOBRES FILTRO

    Milvus

    LIMOSELA CONTRA EL STRESS 25 GRAMOS TROCISCOS

    Milvus

    MINIDROX 300MG 30 y 60 COMPRIMIDOS

    Solvay Farma

    NATUSOR SOMNISEDAN 80 GRAMOS TROCISCOS

    Soria Natural

    PURIFICADOR HEPATICO RENAL MIGUEZ 125ML

    Miguez

    QUETZAL 300MG 30 Y 60 COMPRIMIDOS

    Smaller

    RELAFIT HIPERICON 60 CAPS 300 MG

    Morales Soler

    ROHA-MED TRANQUILIZANTE INDUCTOR DEL SUEÑO 20 SOBRES/ FILTRO

    Diafarm

    ROHA-MED TRANQUILIZANTE INDUCTOR DEL SUEÑO 80 G TROCISCOS

    Diafarm

    ROHA-MED TRASTORNOS CIRCULATORIOS MENORES 20 SOBRES/ FILTRO

    Diafarm

    ROHA-MED TRASTORNOS CIRCULATORIOS MENORES 80 G TROCISCOS

    Diafarm

    TOLECEN 300MG 30 y 60 COMPRIMIDOS*

    Centrum

     

      3.Variabilidad genética

     

    EL CITOCROMO P450, SU PAPEL EN EL METABOLISMO DE LOS ISRS y LAS INTERACCIONES.

     

    a) Existencia de polimorfismo genético. El gen que regula la expresión de un determinado enzima del CIT-P450 puede expresarse en forma de dos fenotipos: metabolizadores normales y metabolizadores lentos.

    b) Inhibición e inducción enzimáticos La mayoría de los ISRS son inhibidores enzimáticos de diferentes familias del CIT-P450

     

     

     

     

     

     

      4. Cumplimiento terapéutico

    Sd. retirada

    Sd. de discontinuación

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    SDI

    Síndrome de discontinuación

    Concepto

    Sindrome de retirada: ATC, IMAO.

    Sindrome de discontinuación: ISRS

    No tiene nada que ver con el síndrome de abstinencia propio de benzodiacepinas, alcohol: No se desarrolla tolerancia a los fármacos, pérdida control del consumo, o continuación del mismo a sabiendas de los riesgos que pueda ocasionar.

    Diferenciar SDI de casos de recaida o de rebote de la sintomatología.

    Sintomatología

    ADT:

    - Sd gastrointestinales o somáticos asociados a ansiedad y agitación (nauseas, somnoliencia, cefaleas) 

    - Transtornos del movimiento (acatisia, parkinsonismo)

    -Alteraciones de la conducta (tipo maniaco)

    ISRS:

    - Alteraciones equilibrio ( vértigos, ataxia)

    - Alteraciones sensoriales ( Parestesias, adormecimientos regionales, sensaciones de shocks eléctricos)

    -Comportameinto impulsivos y/o agresivos ( ideaciones suicidas)

     

     

    se presenta a los 1-3 días de parar el tratamiento, con fluoxetina a los 5-9 dias

    duración 20 - 30 días

     

     

    Incidencia

     

     

     

     

    Factores de riesgo: 

    Edad (inversa)

    Tiempo en tto

    Empleo conjunto con otros fármacos

    Tipo de antdepresivo

    Pautas de actuación:

    Minimizar los riesgos de aparición:

    --Retirada escalonada, 7-14 días, con reducción de dosis cada 2 días (sobre todo con t1/2 corta: Venlafaxina, Paroxetina, …)

    --Fluoxetina posiblemente no necesario

     Una vez presentado el SDI: --Reinstaurar tto a dosis reducidas y retirarlo a intérvalos pequeños

    --No hay fármacos específicos para el tratamiento del SDI, según síntomas puede emplearse ansiolíticos o hipnóticos.

    --Paroxetina, es la mayor riesgo por su afinidad receptores muscarínicos.